颈椎间盘突出症是在颈椎间盘退变的基础上,因轻微外力或无明确诱因导致的椎间盘突出而致脊髓和神经根受压的一组病症。颈椎间盘突出症的发病多是在椎间盘发生退行性变的基础上,受到一定的外力作用后使纤维环和后纵韧
下肢静脉曲张在我们的生活中是不少见的,症状表现很明显,所以容易被发觉。轻度的下肢静脉曲张开始时只表现为下肢明显的弯弯曲曲的浅静脉,就像一条蚯蚓状一样,虽然没有任何其他症状,却很是引人注意。随着时间的延长, 病变还会逐渐进展而加重,原来弯曲的浅静脉迂曲成团或成片, 使皮肤突出, 以小腿最明显, 有的甚至连大腿也有大片的曲张浅静脉, 站立时更为突出。静脉曲张不仅影响美观,随着病情加重,还会出现很多不良后果,比如说,酸胀、疲惫, 小腿肌肉痉挛发作,皮炎,慢性溃疡,血栓性静脉炎等,到了最后轻微的外伤就可能造成曲张静脉破裂, 甚至出血不止。下肢静脉曲张的危害不只在于影响外观,使患者产生心理上的自卑,到了后期,病情严重后会引起上述很多的健康危害。所以,下肢静脉曲张的治疗是非常关键的,耽误不得,马虎不得。目前临床上的外科治疗方法主要有传统的开放手术和微创介入治疗。接下来我们来对比一下这两种手术方法,看看介入治疗都有哪些优势。传统手术的方法传统手术主要采用高位结扎剥脱术,手术过程大概是这样的:结扎大隐静脉后向大隐静脉远端置入剥脱器。将剥脱器在静脉腔内逐渐向远端推进, 遇有较大阻力时停止。再于内踝处分离出大隐静脉,切断后于近端插入剥脱器, 与上端剥脱器会合。分别缓慢抽剥, 并压迫止血。对于曲张明显的下肢浅静脉, 予切除静脉后缝合切口。微创介入治疗的方法微创介入治疗,简单的理解就是通过一些特殊医学材料进入到静脉里,在腔内对病变部位进行操作。现在临床上应用的主要有:腔内激光闭合 (EVLT) 、射频消融、微波消融、Trivex旋切和泡沫硬化剂注射等,根据患者病情及各微创技术的特点优势选取一种或多种手术方法。 (1) EVLT、射频消融、微波消融:三者处理方式基本相同,主要是用于处理大隐静脉主干及走形较直的静脉。手术方法是这样的:使用套管针经足踝处顺行或经大隐静脉结扎点远端逆行穿刺大隐静脉主干,导丝及导管配合引导下将激光光纤、射频消融导管或微波消融电极送至结扎点 (顺行) 或内踝前方 (逆行) , 使激光光纤或射频消融、微波消融导管、头端超出导管末端, 边后退导管边使导管产生能量从而闭合曲张静脉。如采用逆行, 则在穿刺点远端再次丝线结扎, 防止术后出血。(2)Trivex旋切:主要是针对曲张成团的静脉及血栓填充的扩张静脉。术前标记预切范围, 在适当位置行小切口, 一端置入照明棒至预切范围皮下, 注入膨胀液看清皮下曲张浅静脉, 于另一侧切口置入带负压吸引的Trivex旋切刀, 将旋切刀置于皮下静脉曲张处并启动, 直视下将曲张浅静脉逐段旋切刨除吸出。旋切刀尽可能顺肢体长轴操作, 避免横扫, 尽可能保护隐神经主干走行位置。(3)泡沫硬化剂注射:主要针对局部静脉迂曲或者其他方法无法处理的局部曲张静脉, 如足踝或足背、腘窝等位置。如果采用聚桂醇硬化剂,通常是使用比例为1:4,即聚桂醇1 m L/空气4 m L, 采用两只5 m L注射器分别抽取相应比例聚桂醇及空气后, 借助输液用三通接头反复推注25次以上制备成泡沫硬化剂, 沿术前标记位置穿刺证实入血管后注入硬化剂。传统手术的不足传统术式治疗下肢大隐静脉曲张的治疗效果是很明确的,在没有微创手术前也使大隐静脉得到了有效的治疗。 但是,下肢大隐静脉的高位结扎剥脱术的不足也是非常明显的。这个手术存在时间比较长、出血比较多、创伤也很大、恢复需要的时间长等客观的不足。还有更高的风险发生皮肤坏死、神经并发症、深静脉血栓形成及肺栓塞等严重的不良反应。微创介入治疗的特点和优势EVLT、射频消融、微波消融是通过导管产生的高温使得组织出现燃烧炭化, 破坏静脉壁内皮细胞和静脉管壁, 使得腔内血栓形成、管壁纤维化, 进而达到大隐静脉永久性闭合的目的,整个手术的创伤是非常小的。所以这种治疗方式具有快速、有效、微创、恢复快的特点。而Trivex旋切在处理大范围曲张成团的静脉或伴有下肢重度淤积性皮炎的病情也有着同样的优势。泡沫硬化剂对各型曲张静脉效果均比较好, 也可辅助EVLT、Trivex起到微创及增效的作用,可见微创手术之间还可以通过联合使用取得更好的治疗效果。与传统的手术对比,因为介入不需要结扎暴露大隐静脉,所以微创介入治疗具有创伤小、出血少、手术时间短、操作简单的特点,手术后的并发症也是极少发生的。同时,因为是微创手术,对患者的全身健康状况要求没有传统手术高。另外,多种微创组合治疗能更好地适应各种复杂的病情,可以根据患者病情更加灵活地选择最优手术方案,可以更方便的在临床上推广,使下肢大隐静脉曲张病人得到更好得治疗。[1]庞凤舜,黄烈城,蔡北源,陈经宝,张晓波,秦有.微创与传统治疗下肢静脉曲张的效果比较[J].中国医药导报,2018,15(26):103-105+112.[2]张祖琼,杨国凯.原发性下肢静脉曲张治疗进展[J].中西医结合心血管病电子杂志,2019,7(09):16-18.[3]陈涛,杨镛,杨国凯,李国剑.大隐静脉曲张的微创治疗进展[J].中国微创外科杂志,2016,16(09):841-844.
一、概述输卵管性不孕的诊断和治疗是不孕症常见的诊治难题,由于痉挛、操作、粘液栓阻塞等原因,常规子宫输卵管造影诊断为阻塞时,其中有高达30%的假阳性,虽腹腔镜检、剖腹探查术有助于确定输卵管是否真正阻塞,但由于其技术复杂,对病人创伤大,广泛应用有一定限度,故子宫输卵管碘油造影术、通液试验和抗炎治疗成了诊治输卵管阻塞的主要方法,但效果仍不满意。1985年Platia等首先对选择性输卵管造影及再通术作了报道,之后美国学者Thurmond和Rosch等采用真空负压吸引装置的同轴导管(COOK公司生产)进行了较大组的临床应用研究;1992年我国学者詹晓星、杨建勇等利用自制同轴导管装置进行临床应用研究,获得与进口器械相似的插管成功率及较理想的临床诊疗效果。结果表明该技术有助于确定输卵管是否真正阻塞、阻塞的部位及原因,并能同时对阻塞输卵管进行直接的介入放射学方法再通。二、适应证⒈各段输卵管阻塞均可试行选择性输卵管造影术与通液试验。⒉间质部至壶腹交界部阻塞可试行选择性输卵管再通术。⒊常规子宫输卵管造影因宫颈太松而未完成者。三、禁忌证⒈壶腹远端、伞段阻塞者不宜行再通术(可行选择性造影术),其原因有三:①导丝不易达该部;②强行再通易致输卵管穿孔;③导丝穿破伞端有损伤卵巢导致大出血的危险,如在宽大的伞部开一小孔亦难完全恢复伞端“拾卵”功能。⒉子宫角部严重闭塞者、原结扎输卵管处作再通术后又发生阻塞者以及结核性输卵管阻塞者亦不适宜行导丝再通术,因这类阻塞通常伴有输卵管周围粘连或输卵管壁僵硬,顺应性差,不能随导丝行径而相应改变,极易发生穿孔,结核性者还有引起结核播散的危险。⒊严重心力衰竭、活动性肺结核。⒋碘过敏者。⒌生殖器炎症急性发作者。⒍发热、月经期。四、术前准备⒈时间选择:月经干净后3~7日内;⒉碘过敏试验;⒊查血常规及出、凝血时间和血小板计数值;⒋宫腔通液:初步了解有无输卵管阻塞;⒌阅读病历:了解以前检查结果,包括常规子宫输卵管造影、超声波双氧水造影、腹腔镜检查、宫腔通液、以往妊娠与否及有无结核病史等情况。向病人作必要的解释,争取合作。五、影响因素宫腔位置异常及走形曲折、僵硬的输卵管直接关系着导丝的到位状况,进而影响疗效的充分发挥。因此对子宫位置异常者须矫正后插管,对输卵管走形异常或解剖形态过度弯曲者,术中忌强行通过导丝,以免引起输卵管浆膜下穿孔。对宫角、输卵管形态分别呈“小辫样”闭塞及囊状扩张者,须谨慎对待。因此类病变处粘膜皱壁增生及输卵管与盆腔组织粘连严重,使输卵管顺应性下降,易并发导丝穿孔,就所选病例为结核性输卵管炎或输卵管的子宫内膜异位症而言,因其本身张力过高或其粘连及病灶内反复出血、纤维化而致管腔再度闭塞亦在所难免。况且两者由于输卵管纤毛细胞受损或缺失,也妨碍到日后卵子及精子正常输送。五、器械的选择⒈COOK器械:国内外均有采用COOK器械行选择性输卵管再通的。该器械由真空泵、宫颈吸杯及导管、导丝组成。其宫颈吸杯又由透明杯、侧管、锥头和支架构成,导管有三种规格,型号分别为9F、5.5F及3F,其中5.5F及3F导管分别由0.035及0.015in的导丝引导。该装置的主要优点是可使宫腔内保留造影剂,引导选择性插管,导管更准确地抵达输卵管开口。但其结构复杂,操作难度大,价格贵,重复使用效果差,对造影剂浓度要求高(浓度过高遮盖导管,增加操作难度),如真空帽与子宫口大小稍不一致,则造影剂会从宫颈口漏出,操作时间长。⒉自制同轴导管:该器械用8~9F造影导管或扩张管改制成20~25cm的外套管,其前方制成不同弯曲度的弓形,后端接上导管接头,用4F的导管改制成内导管,其内可通过0.032的导丝。使用该装置,由于外套管较短,故操作时旋转定向容易。尽管插管时对子宫角的位置确定有一定盲目性,但采用细J型导丝,细导管引导方法,导管导丝极易滑向子宫角部,插管既快又准,外导管可用旧血管造影导管改制,价格便宜,与国外现用方法比较,在许多方面达到或超过国外现有器械的临床使用效果,尤其适合我国推广使用。⒊自制导管:将尖段一定长度塑成若干角度的一组5/6F血管造影用扩张管及直径0.046mm的柔软超滑导丝。利用该组导管成本低、结构非常简单,可随意塑形,并能多次使用不影响效果。另外根据不同宫颈形态及子宫倾曲情况,术前调整导管尖端塑形部分的长度和角度,亦对插管有很大帮助。六、操作方法⒈真空同轴导管子宫输卵管造影装置造影法:该装置由COOK公司生产。病人仰卧在造影床上、取截石位。灭菌手术单掩盖病人的下肢和下腹部以保证导管、导丝的无菌操作。窥阴器显示宫颈后,用洗必泰探洗干净。先用伸长的中心真空同轴导管锥头插入宫颈外口,继之用50ml注射器连于真空帽上的接口抽成真空状,造影剂注入宫腔,行常规子宫输卵管造影,如确定为一侧或双侧输卵管阻塞或显影欠佳,则行选择性输卵管造影。⒉选择性输卵管造影方法借一J型导丝将导管引入宫腔, 导管随导丝送入子宫角部,轻轻探及输卵管,借子宫造影帽拉直子宫,然后,抽出导丝,注入2~5m1造影剂至输卵管开口部,开始用力要小,如输卵管未充盈则逐渐增加压力,如造影剂进入静脉或淋巴管或返流入宫腔或病人主诉疼痛而无输卵管充盈则应停止注射,调整方位后再次注射,如确定导管尖已插至输卵管开口,远端输卵管仍不显影,则提示输卵管阻塞需行再通术。⒊输卵管再通方法当5.5F导管尖置于输卵管开口处时,送入0.015英寸软头导管和3F导管,超出5.5F导管口,用导丝再通。有时通过阻塞的输卵管段时仅有轻微阻力,有时整个过程都可能遇到阻力。一旦通过阻塞部位,导丝在输卵管内再进入2~3cm。3F导管沿导丝通过间质部(刚超过再通的阻塞部分),拔出导丝再注入2~3m1造影剂。如果造影剂呈线条样流动并最终经输卵管伞端进入盆腔说明再通成功。如果造影剂中断返流,说明粘连阻塞仍存在,应试用上述方法重复操作。⒋改良简易同轴导管行输卵管选择性造影法插管时病人取截石位,常规妇科检查以明确子宫的位置与屈度。常规妇科消毒、铺巾,消毒巾应掩盖病人的下肢、下腹部和邻近检查台。用窥阴器显示宫颈,用宫颈钳钳住宫颈并稍往外拉紧,经宫颈在J型导丝引导导管抵达子宫角部后,可取2~3m1 60%复方泛影葡胺经4F导管试验性注射,开始用力要小,逐渐增加力量,如清楚显示了子宫角呈尖角状或近段输卵管同时显影,又无静脉、淋巴回流征象,则可注入全部造影剂并摄片记录,如见造影剂经输卵管伞端进入盆腔,则示输卵管已获再通,如造影示输卵管间质部或峡部到壶腹部阻塞,又非结核性者,可行导丝输卵管再通术。⒌阻塞输卵管再通术方法术者固定好同轴导管,助手经4F导管送入导丝,近段(间质部或峡部近段)阻塞用0.025英寸(0.064cm)导丝再通,注意必须软头在前,若硬头在前,很易引起输卵管穿孔,中远段阻塞应用0.018英寸(0.046cm)导丝,因其柔软性大,容易顺应扭曲的输卵管而进入远段,导丝通过阻塞段时常有阻力感,可通过轻柔地往返运动来克服阻力、逐渐推进,直至通畅。双侧输卵管阻塞者,对侧亦用类似的方法再通。再通完毕立即进行宫腔通液(含庆大霉素24万单位、α-糜蛋白酶4000U、地塞米松5mg加等渗盐水40m1),门诊病人术毕留观半小时。七、再狭窄的预防⒈术后宫腔用药预防再粘连,可减轻患者痛苦,减轻经济负担,提高FTR疗效。其中宫腔内用药为少量抗生素和激素等。给药方法:术后宫腔常规用药及通水2~3天,3个月为1疗程。上海医科大学附属妇产科医院则在术后宫腔内用药中加入了具有舒筋通络作用的新桉叶针。⒉碘油的应用:在输卵管再通成功,行通液注入后,再经导管内注入40%碘化油3ml,由于碘化油具有粘度大,不易吸收的特点,所以在输卵管内停留的时间较长,对输卵管壁起到一定的扩张支撑作用,加之碘化油本身具有润滑作用,从而大大降低了输卵管的再粘连的机率。八、并发症 ⒈输卵管穿孔:常发生于输卵管浆膜下,造影表现为少量造影剂渗入浆膜下形成一“假憩室”状,一般无严重反应,但应注意一旦发现,则应免进一步的选择性或常规造影,以免造影剂的压力使浆膜穿破。⒉腹痛、出血:轻微的腹通与少量阴道出血均可在2~5天内消失,不必特殊处理。⒊感染:任何宫腔操作均有可能增加感染机会。术后应常规应用抗生素。
门脉高压症是肝脏及其有关血管和胆道疾患所引起的综合征。正常门脉压为5-10mmHg(0.65~1.3Kpa),较下腔静脉压稍高。当门静脉压高于下腔静脉压0.65Kpa(5mmHg)以下,或门静脉压≥2.94Kpa(30cmH2O)时,提示存在门脉高压症。涉及门静脉高压症的介入治疗技术,目前包括经颈静脉途径肝内门—体静脉内支架分流术(TIPSS)、食管胃底静脉曲张单纯栓塞术、脾动脉栓塞术及Budd-Chiari综合征的介入治疗等几个方面。一、 经颈静脉途径肝内门体静脉内支架分流术 我国TIPSS临床应用始于1992年,随后在各大、中城市和地区迅速发展。1995年以后,因支架植入术后的中、晚期狭窄发生率较高等问题逐渐显现出来,研究者多改持审慎态度,累积病例数增加不多。适应证:⑴肝硬化门脉高压症、近期发生过食管胃底静脉曲张破裂大出血者;⑵患者虽经内科治疗效果欠佳,又难以接受外科治疗;⑶多次接受经内镜硬化治疗无效或外科治疗后再出血者;⑷重度胃底静脉曲张;⑸有难治性腹水者;⑹肝移植术前对消化道出血做预防性治疗的患者。在择期患者,基本情况的掌握可参考外科分流术之适应症,也就是说:将Child A和B者列为适应证,有助于术后患者长期生存,减少肝性脑病等术后合并症的发生。禁忌证包括:⑴严重的门脉狭窄、阻塞性病变;⑵中—重度肝功能异常及肝性脑病前兆;⑶合并靠近第一、二肝门部位的肝癌;⑷难以纠正的凝血功能异常;⑸严重的肾功能损害;⑹器质性心脏病,伴心功能不全等;⑺感染及败血症,尤其是胆系感染者。并发症包括:TIPSS术中操作引起的并发症以及术后因血流动力学改变导致的肝性脑病等。术后并发症包括:⑴肝性脑病;⑵低白蛋白症;⑶肝细胞性黄疸;⑷肝右叶萎缩;⑸脊髓损伤。术中并发症:最为严重者为门静脉损伤引起的腹腔大出血,应在操作中注意避免。TIPSS作为治疗肝硬化门静脉高压的一种新治疗手段,1993年在国内应用并在其后的2~3年间形成一个发展高潮。截止1995年底,国内有报道的病数近千例。1996年以后,这一高潮逐渐低落,甚至少有问津。当TIPSS在国内处于“平静”的同时,欧美等国家的基础和临床应用则持续、平稳的发展。国外多组大宗TIPSS临床应用研究结果表明,与内科方法相比,TIPSS对门静脉高压症引起的急性消化道大出血,特别是胃底瘤状静脉曲张引发的大出血疗效更加肯定,且彻底的食管、胃底静脉曲张的栓塞有利于再发出血的预防。与外科分流术相比,TIPSS创伤小、安全、施行相对简单、而分流效果与外科分流相同。因此,在急性消化道大出血时,内科治疗无效,应将TIPSS列为首选方案。可以认为,在现有的肝硬化门静脉高压的治疗手段中,TIPSS仍是一种很有价值的实用技术,且具有内、外科方法所有具备的优点。确实,TIPSS应用初期部分患者适应证掌握的相对较宽,造成了一定的盲目性;部分患者术后内支架发生狭窄甚至闭塞,特别是昂贵的费用并未带来满意的长期疗效,也是造成目前相对停滞的原因之一。术后分流道狭窄、再狭窄的问题,目前尚未取得突破性的进展。二 食管胃底静脉曲张栓塞术(一)经皮经肝胃冠状静脉栓塞术是经皮肤、肝脏穿刺至肝内门静脉分支,选择性地进行胃冠状静脉插管,用栓塞材料闭塞血管,达到治疗食管静脉曲张出血的一种介入性治疗方法是控制食管胃底静脉曲张大出血的一种有效的非手术止血方法。还有一种方法是采用经皮经肝胃冠状静脉胃短静脉和经皮穿刺股动脉插管行部分脾动脉栓塞术(简称双介入疗法)。经皮经肝胃冠状静脉栓塞术的适应症为:⑴确诊为食管胃底静脉曲张破裂出血者;⑵有出血既往史,经血管造影或内镜检查有再出血的危险者;⑶门脉高压食管静脉曲张破裂出血,经血管加压素或垂体后叶素治疗,三腔气囊压迫等常规内科治疗挫败者;⑷手术后或内镜硬化剂注射止血治疗后出血者:⑸不能耐受紧急手术治疗的出血者。禁忌证为:⑴肝功能严重受损;⑵大量腹水;⑶有出血倾向;⑷败血症或肝脓肿:⑸肝血管瘤;⑹门静脉主干狭窄或阻塞、门静脉血栓形成。经皮经肝胃冠状静脉栓塞术的近期止血率和再出血率均优于药物和三腔气囊压迫止血,再出血率和死亡优于内镜硬化剂治疗。提供择期手术的可能性也已肯定。但手术的远期疗效尚存在问题,而且可能引起严重的并发症。手术难度大,成功率低,并发症多,也是其缺点。(二)经自发性脾—肾或胃—肾分流道途径逆行性食管胃底静脉曲张栓塞术(BALLOON-OCCLUDED RETROGRADE TRANSVENOUS OBLITERATION,B-RTO)经自发性脾—肾或胃—肾分流道途径食管胃底静脉曲张栓塞术主要适用于以胃底静脉曲张为主,存在影像学检查可以清晰显示的自发性脾—肾或胃—肾分流道的门脉高压症患者。对于无接受外科分流术或TIPSS指征;或因门静脉阻塞性病变而无法进行分流的胃底静脉曲张患者该术具有尤为重要的临床意义。在影像学资料显示存在经自发性脾—肾或胃—肾分流道的前提下,下列各项为此法的适应证:⑴确诊为食管胃底静脉曲张破裂出血、而以胃底静脉曲张为主者;⑵有出血既往史,经血管造影或内镜检查有再出血的危险者;⑶门脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血,经血管加压素或垂体后叶素治疗、三腔气囊压迫止血等常规内科治疗 失败者;⑷手术后或内镜硬化剂注射止血治疗后再出血者;⑸不能耐受紧急手术治疗的出血者;⑹TIPSS术中同时以球囊闭塞分流道远端后对胃冠状静脉、胃短静脉进行栓塞,避免了栓塞物质经自发分流道进入肾静脉造成误栓,可使栓塞更为彻底。以下情况为禁忌证:⑴肝功能严重损害;⑵大量腹水;⑶有出血倾向;⑷败血症或肝脓肿。三、 脾功能亢进的介入治疗 为了达到非手术性脾切除的目的,Maddison于1973年最先报道了应用脾动脉栓塞方法治疗脾功能亢进。在此之后几年中,很多作者不断进行动物实验和临床应用研究,证实了这种方法的有效性,并逐步研究使用部分性脾栓塞解决在有效降低脾脏功能的同时控制并发症的问题。随着对有关介入治疗方法学和治疗效果病理生理学研究的深入,部分性脾动脉栓塞疗法正不断走向完善。目前,这种介入放射学技术已成为治疗各种原因所致脾功能亢进的主要方法之一。脾栓塞治疗可作为脾切除手术的替代疗法,也可用于手术前改善血小板功能。根据情况选择做部分或全部脾脏栓塞。(一)介入治疗适应症:⑴肝硬化门脉高压所致脾功能亢进;⑵门静脉高压,曲张静脉出血;⑶儿童脾功能亢进;⑷曲张静脉出血后脾静脉血栓形成;⑸高歇病;⑹重症地中海贫血需要长期反复输血;⑺慢性血小板减少性紫癜;⑻霍奇金病;⑼肝癌或病毒性肝炎,因脾功能亢进血象异常不能进行抗癌药物或免疫治疗;⑽外伤后脾出血。(二)介入治疗禁忌证:⑴全身感染、脓毒血症可能在栓塞后引起脾脓肿,是脾动脉栓塞术的绝对禁忌证。此时的低蛋白血症和门静脉高压造成的门静脉至脾静脉逆流均易致脾脓肿并发症。介入疗法应在内科改善症状后择期进行。⑵全身衰竭、严重出血倾向和碘过敏反应等不能进行血管造影的情况也是脾动脉栓塞的禁忌证。(三)疗效评价 栓塞后的脾脏出现肿胀、淤血并持续24h以上。脾脏体积在此后数月内逐渐缩小 。体积测量的具体方法是应用CT面积计算软件算出脾脏各层面面积,乘以层数和层厚即可。脾脏梗死范围可结合增强CT扫描应用上述方法计算。有关脾功能亢进栓塞治疗的复发率和严重并发症发生率的统计报道结果差异较大,但20世纪90年代以来报道的治疗效果较早期文献中的叙述已有明显进步。1年内复发率0~26%,未见报道死亡并发症。一组使用明胶海绵脾动脉主干漂流栓塞法的患者中,全部出现在栓塞体积≤50%的病例,且均于栓塞后1个月内发生。目前广泛认为,使用脾动脉主干漂流栓塞法时,栓塞体积60%~70%是安全而有效的选择.我们应用脾下极动脉微球栓塞时的栓塞体积一般为30%~40%左右,疗效明显,而且近期复发病例极少。这可能是超选择插管注入较多微球彻底栓塞靶动脉的结果。(四)并发症 脾栓塞治疗的主要并发症是脾脓肿。脾脓肿的产生可能有多种因素。据推测,在门静脉高压患者中,脾动脉栓塞后脾静脉压力降低和脾脏缺血收缩导致脾静脉血流反向流动,造成肠道细菌污染脾脏缺血血管床。脾实质的广泛坏死容易使得厌氧性微生物在缺氧失活的组织中生长。此外,并发症的原因还包括患者免疫反应的降低,由导管或栓塞材料带入外源性细菌等。一旦发生脾脓肿,单纯用静脉内抗生素治疗难以收到很好疗效。如进而出现脾脓肿破裂,病情将非常危险。国内外均有成功B超引导下经皮穿刺脾脓肿引流术的报道,这是目前较为理想的治疗方法。近年来的临床实践和实验研究仍在不断促使新的方法出现。我国学者应用放射性131碘-碘油行脾动脉栓塞。131碘-碘油滞留于脾脏内,持续对脾脏进行у射线和β射线照射,使脾组织体积缩小,达到部分性脾切除的目的。这种方法并发症发生率低,目前动物实验已取得成功结果,可望过渡到临床应用。含抗生素的微球栓塞材料研制也是有前途的发展方向。这种栓塞物质能在梗死灶内缓释抗生素,可以对脾脓肿的形成起一定的抑制作用。但此方法所能达到的局部药物浓度有待确定。日本学者报道应用Y形硅粒行部分性脾动脉栓塞,利用Y形硅粒间的细小空隙使脾动脉分支在数天内缓慢闭塞。这种逐渐产生的脾组织梗死使得栓塞后疼痛反应等明显减轻,只需短时间使用或免于使用止痛药物。脾动脉栓塞治疗虽然可以改善大多数脾功能亢进患者的症状,却不能控制血液病、代谢性疾病和肝脏疾病等导致脾功能亢进的原发病变。因此,介入治疗应与其它内科治疗密切结合,以便得到较好综合治疗效果。四、Budd-Chiari综合征介入治疗近年来,国内许多医院相继开展了Budd-Chiari综合征(BCS)诊断及介入治疗,并取得了可喜的结果。由于BCS的病因病理及其分型等尚有许多的争论,不同的分型其介入治疗效果也大不相同。近70%的BCS病因尚不十分清楚。虽有许多争议,但一般认为与先天性静脉血管畸形或/和体内高凝血状态有关。由于肝静脉流出道梗阻引起的窦后性门脉高压即为BCS。肝静脉流出道的具体解剖范围尽管经过多年的争论,至今仍未定论。多数学者认为肝静脉流出道应包括小肝静脉、大肝静脉或/和肝静脉开口至右房段的下腔静脉(IVC)。鉴于目前尚无统一标准的BCS分型,据其病变发生部位用介入疗效的不同,在兼顾Okuda等传统分型的基础上可将BCS分为A、B两型:A型即肝静脉型,其中A1为单纯肝静脉型,A2为肝静脉病变为主而IVC受累为辅者。B型即IVC-OL,其中B1为IVC型,B2为IVC病变为主而肝静脉受累为辅者。其中每型又可根据病变的性质分为膜性、节段性或完全性、不完全性狭窄或/和闭塞等。不论采取何种介入治疗方法,开通狭窄或/和闭塞的肝静脉流出道或/和创建新的有效的分流道使升高的肝窦压力恢复正常是治疗BCS的关键所在。无论A型还是B型,经导管静脉内溶栓治疗是治疗BCS的最经济最方便而又是最重要的治疗。根据血流动力学原理可知狭窄或/和闭塞静脉的近远端均有血栓形成,在参考MRI图像的基础上,对所有新鲜血栓均经导管间歇注射足量的尿激酶或/和其它溶栓药物进行必要的溶栓治疗。对单独由新鲜血栓引起的肝静脉流出道梗阻的BCS患者来说,仅此就可开通所有狭窄或/和闭塞的肝静脉流出道而获得满意的治疗效果。对部分由新鲜血栓引起的BCS患者来说,充分的溶栓治疗不仅可开通部分狭窄的流出道,而且为其进一步介入治疗创造了十分有利的条件。但注意在溶栓的同时应严防血栓脱落,必要时可应用球囊导管或加用IVC 过滤器,以免造成心肺等其它脏器的栓塞。对由纤维形瘢痕造成的肝静脉流出道机械性狭窄或/和闭塞的患者来说,应在充分溶栓的基础上进行机械性扩张或/和创建新的分流道以保证其肝静脉引流通畅。对A1型BCS的治疗应依其病变部位的不同而采取不同的治疗方法对发生在小肝静脉,中肝静脉或大肝静脉的A1型应分别采取TIPSS,单纯球囊扩张或第2肝门成形术治疗,球囊扩张及第二肝门成形术尽量沿着病变静脉的中心进行,对防止静脉狭窄或闭塞及为此而再次介入治疗均具有重要意义。对大中小肝静脉均有病变者应采取灵活的治疗方案,可采用上述3种综合方法在尽量减少肝损伤的基础上充分降低门脉压力。对A2型BCS的治疗应注重采取各种方法在确保肝静脉开通的同时保持IVC引流通畅。对B1型BCS的治疗多采取单纯球囊扩张或/和内支架治疗,但必须注意保护肝静脉或/和其他静脉如肾静脉的IVC开口不受损伤,以免引起相应静脉的继发性狭窄或/和闭塞。对B2型BCS的治疗应注意IVC开通的同时保证肝静脉的引流通畅。对于狭窄段较长的导丝可以通过的B型BCS,经球囊扩张后植入支架即可,对于闭塞段较长的导丝无法通过的B 型BCS,在影像学的导向下,穿刺针穿刺的方向应顺着条索影的中心进行。对由弥漫性小肝静脉病变伴肝后段IVC阻塞性病变的患者应采取TIPSS手术,使内支架两端直接与门脉及右房相连,消除由IVC和肝静脉引起的梗阻。与外科治疗方法相比,临床介入治疗具有创伤小、效果确切肯定等优点。但同时应注意以下几点:⑴增高的门脉高压由基础生理压、机械梗阻压及功能血管压3部分组成,各种介入治疗都应建立在各种必要充足的内科药物治疗包括抗凝、消除功能血管压及对症治疗等的基础上进行;⑵在介入治疗前最好能进行肝脏穿刺活检,依此可初步确定肝脏损伤的程度及患者的预后;⑶目前临床上所有的IVC内支架每节长度多为25mm,应增加每节长度以减少其节间连接,对防止内膜增生及支架移位具有重要的作用;⑷对内支架的植入应采取十分谨慎的态度。对肝内直径小于10mm的肝静脉或/和分流道一般只行经导管溶栓或/和球囊扩张而不行内支架植入,由于直径小于10mm的内支架在肝内极易出现狭窄或/和闭塞,同时长期的内支架植入不但给再次介入治疗带来极大不便,还可能对人体产生不良反应;⑸经皮肝脏穿刺的方法现已多不用于肝静脉型BCS的治疗,此方法对肝脏创伤较大,仅穿刺本身所形成的血栓就可足以使正常中小肝静脉发生严重狭窄或闭塞。总之,BCS的病因尚不清楚,其定义及临床分型尚有争议。然而不论何型BCS,利用各种影像学检查,全面准确真实地显示病变的部位大小、程度等是正确制定介入治疗方案的必要基础。经导管溶栓治疗、球囊扩张、TIPSS及内支架植入等综合治疗后,部分患可获得较好的治疗效果。对部分预后并不理想的患者而言,希望能通过提高介入技术和改进方法而明显改善其预后。对已发生严重充血性纤维性肝硬化或/和自身BCS病变极其复杂的患者来说,介入治疗已难以达到满意的治疗效果。
一、 概述 介入放射学是在医学影像学方法引导下,采取经皮穿刺插管,对患者进行血管造影,采取病理学、生理学、细胞学及生化学等检查,进行药物灌注,血管栓塞、扩张成形术及体腔引流等方法诊断和治疗疾病。涉及人体呼吸、消化、循环、神经、泌尿、骨骼等多系统疾病。就其涉及的临床范围而言可分为:⑴肿瘤的介入治疗学。⑵非肿瘤的介入治疗学。⑶心脏及大血管疾病的介入治疗学。⑷神经系统疾病的介入治疗学。目前,介入性治疗可以安全地在冠状动脉腔内进行多种操作。如:用球囊导管扩张狭窄的病变血管;用激光汽化冠状动脉内的斑块物质;在冠状动脉内选择地输注溶栓药物使梗阻的血管获得再通;用旋切导管削切冠状动脉内的斑块物质;用植入金属血管支架预防PTCA后的再狭窄等。近年来,还发展了各种经皮球囊瓣膜成形术,包括二尖瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣和三尖瓣等多种瓣膜病变,均可采用介入性方法治疗。体内埋藏式自动除颤器和导管消融术的发展,为各种严重的心律失常的治疗提供了新的手段和方法。主动脉内球囊反博术和各种类型左室辅助泵的应用,为心脏外科和心脏移植创造了时机。介入导管技术的发展,与其相配套的器械的发明与问世,使神经介入放射学的领域更加开放。20世纪80年代以来,由于数字减影X光机的问世,导管向更柔软的方向发展。TRACKER导管、MAGIC导管的应用,使颅内血管栓塞技术进入外科手术达不到的禁区。二、 临床常见非恶性肿瘤病变的介入治疗1、 脑动脉海绵窦瘘、脑动静脉畸形(A-V-M)、脑动静脉瘘(A-V-F)、脑动脉瘤等。(略)2、 鼻衄鼻衄是一种常见症状,出血部位大多在鼻中隔前下方的易出血区,多数鼻衄可以采用局部压迫或药物完全止血。严重鼻衄常规治疗难以奏效时,可采用介入血管内栓塞治疗。适应症:⑴严重的高压性和自发性鼻衄⑵严重外伤性鼻衄⑶先天性出血性毛细血管扩张症⑷鼻部受累的血管畸形、血液病、鼻部动脉瘤⑸鼻咽部纤维血管瘤术前栓塞,可以提高治愈率。介入路径与方法:介入路径涉及颈内动脉和颈外动脉及其分支,鼻腔的血供主要来自颈外动脉的颌内动脉分支和颈内动脉的眼动脉分支。颈外动脉的面动脉、咽升动脉和腭升动脉等也参与鼻咽部供血。并发症:异位栓塞3、 急性脑梗死急性脑梗死是常见的脑血管病,病死率及致残率均较高,动脉内溶栓为治疗脑梗死开辟了一条新途径。适应症:⑴溶栓时间:治疗时间窗为6小时。⑵颈动脉系统闭塞,无明显意识障碍,患肢肌力低于四级,或有明显失语行为学指标;椎-基底动脉闭塞,因常有意识障碍,以发病时间为准。⑶CT或MRI除外颅内出血等。⑷全脑血管造影,证实有血管闭塞⑸年龄18-75岁。⑹征得病人家属同意。并发症:⑴继发性脑出血 继发性脑出血是最严重最危险的并发症,包括脑实质性血肿和出血性脑梗塞。⑵再灌注损伤 溶栓治疗血管再通后,短时间内神经功能障碍表现加重,为自由基生成过多及酸中毒所致。⑶脑血管痉挛 系插管粗暴,导管在体内停留时间过长,溶栓药物刺激等原因所致,可以给予罂粟碱或尼莫替平等扩张血管治疗。介入路径与方法 (略)4、 大咯血咯血是肺部血管破裂,血液流向肺泡及支气管,随痰液或咳嗽动作而经口排出。大咯血即咯血量在 500ml/d以上,甚至达2000ml/d以上者。适应症:⑴急性大咯血危及生命而暂时不具备手术条件。⑵反复大咯血,经内科治疗无效,肺功能低下不宜手术切除者。⑶咯血经手术治疗后复发。⑷拒绝手术治疗的大咯血病人。⑸其它原因不能手术者。手术风险及并发症:手术失败、截瘫。介入路径与方法 (略)5、 贲门失驰缓症贲门失驰缓症又称贲门痉挛或巨食管。其病因是食管下段壁层间的神经节细胞发生变性或减少,胆碱能神经功能减退或消失,贲门环形肌不能松驰,以致食物淤积、食管扩张肥厚,多见于青年女性,主要症状为吞咽困难和不畅,可进行性加重。食道钡餐造影示:食管下端(前庭部)自上而下逐渐狭窄似鸟嘴状,称“鸟嘴征”。适应症:单纯贲门失驰缓症,无其它严重疾病者。(首选)并发症:⑴食管粘膜少量撕裂出血。⑵食道-纵隔瘘 食管严重撕裂造成。⑶极个别出现假道。介入路径与方法 (略)6、 布—加氏综合征布—加氏综合征系指发生在肝静脉、肝小静脉及下腔静脉与右心房交界处之间的任何部位的阻塞,肝 脏排血障碍使肝内出现肝窦瘀血与出血改变,最终引起窦后性门静脉高压综合症。布—加氏综合征 内科治疗:利尿、抗凝、溶栓等只适于血栓形成早期,治疗效果较差;外科治疗分为根治术和姑息治疗,旨在消除病变解除阻塞原因,分流减压,但手术复杂,创伤大,并发症多,死亡率高。近年来开展的介入治疗为布—加氏综合征开辟了一种新的治疗方法。适应症:⑴球囊扩张术:适用于下腔静脉、肝静脉膜型狭窄或阻塞病变。球囊扩张术后能保持良好开放状态,无弹性回缩狭窄,下腔静脉压力能下降至理想水平(1.18-1.57KPa)。⑵内支架置入术:球囊扩张术后,不能保持良好开放状态,有弹性回缩狭窄,下腔静脉压力下降不理想者(1.69KPa以上),均应行支架植入术,包括下腔静脉及肝静脉的膜型、节段型、纤维性、外压性狭窄或阻塞病变。并发症:⑴肺梗塞⑵再狭窄⑶误穿心包或后纵隔及血管破裂大出血。介入路径与方法 (略)7、 门静脉高压症的介入治疗(PTPE+PSE)门静脉高压症是肝脏及其有关血管和胆道疾患所引起的综合征。经皮经肝胃冠状静脉栓塞术是经皮肤、肝脏穿刺至肝内门静脉分支,选择性地进行胃冠状静脉插管,用栓塞材料闭塞血管,达到治疗食管静脉曲张出血的一种介入性治疗方法,是控制食管胃底静脉曲张大出血的一种有效的非手术止血方法,同时配合部分脾栓塞术,有效降低门静脉压力。适应症:⑴确诊为食管胃底静脉曲张破裂出血者。⑵有出血既往史,经血管造影或内镜检查有再出血的危险者。⑶内科常规治疗无效者。⑷手术或经内镜注射硬化剂再出血者。⑸不能耐受紧急手术治疗的出血者。并发症:技术上几乎无并发症,要注意栓塞剂进入体循环造成误栓,脾脓肿形成。介入路径与方法 (略)8、 肝血管瘤适应症:大于5CM的肝血管瘤,不论部位、范围、数量均可,目前多用于不能手术切除的肝血管瘤的治疗。手术切除前采用介入治疗可使肿瘤缩小变硬,减少术中出血。女性患者妊娠期血管瘤常会迅速增大,有时会破裂出血,这时急诊HAE可控制出血并使肿瘤缩小。并发症:栓塞综合症、异位栓塞。介入路径与方法 (略)9、 食道、胆道内支架放置10、 肝(肾、胰)囊肿穿刺引流、固化术适应症:⑴肝脏非寄生虫性囊性病变,主要指先天性肝囊肿,有症状,直径大于5CM或合并感染者。⑵胰腺囊性肿物需定性者,胰腺囊肿抽液治疗及拟行手术前巨大囊肿抽液。⑶肾囊肿直径大于3CM或囊肿引起临床症状者(如肾盂积水、肾性高血压等)。并发症:腹痛、腹胀、腹膜炎等。介入路径与方法 (略)11、 肾动脉狭窄肾性高血压是指肾动脉狭窄引起的高血压,主要是肾缺血时,刺激肾小球旁细胞和致密斑,促进了肾素—血管紧张素—醛固酮系统作用引起血压升高,属继发性高血压,约占成年人高血压的10%。适应症:⑴动脉粥样硬化肾动脉狭窄。⑵肾动脉肌纤维增生所致动脉狭窄。⑶大动脉炎性肾动脉狭窄。⑷肾移植、肾血管术后等引发的肾动脉狭窄。⑸单侧性或双侧性,单发或多发性的肾动脉狭窄。介入路径与方法 (略)12、 不明原因的消化道出血对一部分病人是经各科检查,却不能找到出血的原因和部位,无法进行良好的治疗。腹部血管造影往往能发现出血的部位和原因。而且大部分消化道出血的病人可根据诊断,选择最佳的外科、内科或介入治疗(即进行经导管的药物灌注或栓塞治疗)方案,使病情得到控制。适应症:各种原因的难治性消化道出血,包括外伤出血,医源性出血,原发或继发肿瘤出血,门静脉高压出血,消化性溃疡出血,血管畸形,动脉瘤等难治性出血。并发症:胃肠道组织的缺血性坏死。介入路径与方法 (略)13、 输卵管再通术输卵管的炎症或阻塞是妇女不孕症的常见原因,约占1/3左右,是妇产科的多发症,经阴道输卵管再通术治疗不孕症是目前国际上先进的治疗方法。适应症:单侧或双侧输卵管非结核性炎症粘连或发育异常引起阻塞致不孕者,如炎症、子宫内膜异位症,宫腔内节育器等原因引起所致输卵管狭窄。介入路径与方法 (略)输卵管妊娠、绝育术与此类似。14、 精索静脉曲张精索静脉曲张是青壮年男性的常见病,发病率约占10%-15%,一般多发于左侧,轻者可无症状,主要表现为站立较久或过度劳累时阴囊下坠不适、胀痛感,休息或平卧症状消失。由于血管扩张瘀血、局部升温及儿茶酚胺浓度增高,影响生精功能。男性不育患者中39%有精索静脉曲张。适应症:⑴阴囊下坠不适,症状较重者。⑵精索静脉曲张伴精子异常。介入路径与方法 (略)15、 盆腔大出血盆腔大出血是指日出血量在500ml以上的盆腔出血。常见的原因有:分娩后大出血;盆腔手术后大出血;盆腔肿瘤或血管性疾病引起的大出血;盆腔外伤后大出血等。部分患者经内科对症治疗效果不佳,或为外科手术禁忌,患者为保全盆腔器官而拒绝外科手术。此时,骼内动脉栓塞治疗成为唯一或首选治疗方法。适应症:⑴分娩后大出血,要求保留子宫者。⑵盆腔术后大出血,且有再次手术禁忌者。⑶盆腔脏器外伤大出血,手术前栓塞治疗。⑷盆腔脏器血管性病变大出血者。⑸子宫肌瘤大出血者。并发症:⑴骼内动脉栓塞可引起相应脏器坏死,主要是因栓塞毛细血管床所致,只要栓塞剂选择适当,均可避免。⑵臀上动脉栓塞引发臀部疼痛。介入路径与方法 (略)16、 子宫肌瘤子宫肌瘤是女性常见良性肿瘤。35岁以上妇女发病率约为20%-30%。传统治疗方法子宫切除术或肌瘤摘除术,激素疗法可使瘤体缩小,但停药后复发。近年来,采用介入治疗方法,即子宫动脉栓塞术代替传统手术切除,经实践证明安全有效。适应症:⑴肌瘤位于粘膜下,月经量明显增多,经期延长者。⑵肌壁间肌瘤较大,直肠膀胱受压者。⑶肌瘤引发不孕者。并发症:疼痛、继发感染。介入路径与方法 (略)17、 股骨头无菌性坏死股骨头无菌性坏死为常见病、多发病。由于病因复杂,发病机制尚不十分清楚,临床处理较为棘手,目前有多种治疗方法,但没有一种方法较为简便、可靠。血管内介入治疗本病近年来取得了较为满意的临床疗效。依据:目前多数学者认为股骨头缺血坏死是各种原因引起股骨头供血动脉的急慢性栓塞或静脉淤滞,血管内缺血等所致。采用药物都是围绕溶解微血栓,疏通关节区的微血管和股骨头的营养血管,以改善股骨头内血流供应和微循环障碍。适应症:适用于任何原因引起的股骨头缺血坏死。介入路径与方法 (略)18、 经皮腰椎间盘切除术椎间盘切除术(PLD)是经皮穿刺,利用套管系统将电动式或手动旋切器插入突出的椎间盘内,将突出的髓核切碎并吸出,从而使突出的椎间盘回缩,加上机械性减压作用,解除对神经根的压迫症状,达到治疗目的。目前,腰椎间盘突出的介入治疗方法较多。适应症:⑴椎间盘突出压迫神经根,引起坐骨神经痛,且腿部较腰部严重者。⑵经保守治疗8周以上,效果不明显者。⑶CT和脊髓动脉造影或MRI证实腰椎间盘为单纯性突出,并与临床表现相一致。⑷病史不超过5年,年龄不超过50岁者。介入路径与方法 (略)
简要对四种微创介入治疗椎间盘突出症术式的回顾比较腰椎间盘突出症是骨科常见多发病,国外三位学者在467例尸检中发现17.8%有椎间盘突出,在40 岁以上尸检中,发现1/3有椎间盘突出,一般均为体力劳动者。传统的开放手术损伤大,部分病例遗留神经根粘连,硬膜纤维化,腰椎不稳定,导致腰腿痛症状不能缓解,至少有5-7%失效率,而且一旦失效往往没有其他方法。国外学者1975年首次应用经皮髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症取得成功后,介入微创手术得到广泛应用,由一种方法逐渐发展到数种方法。国人也从80年代末到90年代后逐渐广泛应用这些方法。笔者翻阅大量的国内外相关资料,简要对常用的介入微创治疗椎间盘突出症的四种方法进行进一步的回顾分析比较,供给大家参考或起一点提示作用。经皮椎间盘胶原酶溶解术原理:胶原酶是一种高特异性的生物催化剂,可溶解胶原蛋白,从而达到溶解椎间盘,解除突出物对神经根压迫作用。治疗史:国外起于60年代(1964年),国内应用于70年代。疗效:优良率在85%左右适应症:1.临床症状与体征2.CT或MR确诊呈限制性椎间盘突出3.保守治疗6周无效4.50岁以下患者最佳5.相应适应症a.椎间盘手术治疗后复发b.椎间盘突出伴有部分钙化c.经治疗症状减轻可酌情作第二次禁忌症:1.临床诊断不明确2.合并骨性椎管狭窄或黄韧带肥厚3.合并严重马尾症状4.严重退行性变,突出的椎间盘钙化或骨化5.椎体Ⅱ度以上滑脱6.伴有脊髓空洞、损伤、肿瘤等7.有出血倾向8.过敏体质9.孕妇及14岁以下儿童等10.患有严重慢性器质性病变11.精神病或术中不能配合者并发症:1.疼痛反应:程度轻重不一,一般2-3天至一周左右,个别长达3周左右,若经对症处理不能缓解,需作椎间盘开窗减压术。2.化学性脑脊髓膜炎:胶原酶误入蛛网膜下腔,在临床实践中时有发生,严重脑脊髓膜炎可导致患者瘫痪甚至死亡。3.过敏反应:胶原酶是生物制剂,目前所见到的是一些如低热、皮肤潮红等轻微反应,无需特殊处理,至今未见致死性过敏反应报导。4.血管损伤:损伤小血管多,未见损伤大血管报导。5.神经损伤:损伤神经根6.椎间盘感染7.穿破肠管治疗方法:(略)(但特别注意穿刺定位准确)材料:1.穿刺针2.常规消毒物品3.胶原酶基本硬件要求:1.带电视X光机2.“C”形臂X光机3.CT4.净化消毒的机房5.抢救所需的基本物品6.懂得临床的医生和护士经皮椎间盘激光气化减压术原理:利用激光对人体产生的生物效应中强激光的表面效应,使局部迅速升温,致组织完全气化——椎间盘气化使盘内压力减低。治疗史:国外起于70年代后期,国内应用于90年代。疗效:优良率在80-85%左右适应症:大体同其他方法禁忌症:椎间盘脱出或游离,标记水平有手术史或髓核化学溶解史,其余同其他方法并发症:1.脊髓压迫——髓核气体排出不畅2.脊髓神经灼伤或穿刺损伤3.出血(尤其颈部)4.椎间盘感染5.疼痛6.穿破肠管治疗方法:(略)(特别注意病人的选择和穿刺针的定位)材料:1.激光机2.导光纤维3.带侧孔穿刺针4.常规消毒物品基本硬件要求:同其他方法经皮椎间盘旋切术(PLD)原理:利用特制切吸系统,切吸出病变的椎间盘,达到减压作用。治疗史:国外起于70年代中期,国内大多起于90年代。疗效:优良率在80-90%左右适应症:大体同其他方法禁忌症:同激光气化方法并发症:大体同其他方法,但特别注意在变动患者体位为俯卧位时穿刺针向前移动而损伤大血管治疗方法:(略)材料:1.电动式腰椎间盘旋切系统2.常规消毒物品3.穿刺套针基本硬件要求:同其他方法经皮椎间盘医用臭氧注射治疗术原理:臭氧具有很强的氧化功能,特别能氧化髓核组织内的蛋白多糖和破坏髓核细胞,使髓核萎缩进而减压,同时臭氧具有很好的消炎、镇痛作用。治疗史:国外起于80年代末,国内应用于近几年。疗效:优良率在80%左右适应症:1.适用于外科开放式手术后综合症(FBSS)2.余同其他方法禁忌症:大体同其他方法并发症:1.目前国内外未见有明显并发症报导2.疼痛:几分钟甚至数小时内消失3.呼吸道对臭氧过敏反应:如胸闷、呼吸困难、角膜刺激症状4.可能出现穿刺时类似其他方法并发症小结与建议1. 四种方法治疗椎间盘突出症各有其优势和缺点,各具其特点2. 四种方法在方法原理、适应症、禁忌症、并发症方面大同小异3. 方法的选择:a. 临床资料:年龄、症状、体征b. CT或MR的确切诊断c. 根据上述资料综合分析,考虑手术效果、损伤程度、费用、操作简便、并发症多少、病人心理状态等决定d. 在预计手术效果差别不大情况下,应选择简便、费用低、并发症少、损伤小、在告知患者情况下,选择患者能接受的术式4. 笔者倾向:从医患双方安全的综合考虑,且预计手术效果差不多的情况下,目前应首选臭氧治疗腰椎间盘突出症。其理由如下:a. 臭氧不仅有效降低椎间盘内压力,使突出缩小,而且还有消炎、减痛作用,这是其他术式不可比拟的优势b. 臭氧对髓核组织破坏能力强,但对椎旁组织无明显不良影响,且臭氧极不稳定,可分解成稳定的氧气,故不会造成二次污染和持久的组织器官损害c. 术式简单,无明显损伤,病人痛苦轻,可门诊治疗d. 臭氧具有消毒杀菌作用,可大大降低术后椎间盘感染e. 臭氧设备简单,技术极易掌握和推广f. 对外科开放式术后综合症(FBSS)患者行臭氧治疗有效率达88.8%5. 两种术式联合使用可互补优势,目前国内也有应用,但值得同道进一步的进行临床研究。
静脉血栓栓塞症的介入治疗安徽省中医院介入中心 张万高下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是血液在下肢深静脉内不正常凝结引起的疾病,血液回流受阻,出现下肢肿胀、疼痛、功能障碍。血栓脱落可引起肺栓塞(PE)。DVT和PE合称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE),DVT如在急性早期未得到有效治疗,血栓机化,常遗留静脉功能不全,称为血栓后综合征(PTS)。一.下肢深静脉血栓形成介入治疗一、DVT的病理分型1.按部位分:(1)周围型:股浅静脉下段以下的深静脉血栓形成;(2)中央型:髂股静脉血栓形成;(3)混合型:全下肢深静脉血栓形成。按严重程度分:(1)常见型DVT;(2)重症DVT:1股青肿:下肢深静脉严重淤血;2股白肿:伴动脉痉挛持续存在。二、DVT的临床分期临床上DVT分为(1)急性期:发病后14 d以内;(2)亚急性期:发病15~28 d;(3)慢性期:发病28 d以后;(4)后遗症期:出现PTS症状;(5)慢性期或后遗症期急性发作:在慢性期或后遗症期,再次发作。目前,介入治疗DVT的方法主要有:经导管溶栓治疗,机械性血栓清除术,球囊血管成形(PTA)及支架置入术。对DVT实施介入治疗宜从安全性、时效性、综合性和长期性四方面考虑。(1)安全性:对长段急性血栓介入治疗前置入腔静脉滤器可有效预防肺动脉栓塞。采用机械性血栓清除和(或)经导管药物溶栓,可明显降低抗凝剂和溶栓剂的用量,减少内脏出血并发症。(2)时效性:急性DVT一旦明确诊断,宜尽快作介入处理,以缩短病程,提高管腔完全再通比率,避免或减少静脉瓣膜粘连,降低瓣膜功能不全、血栓复发的发生率,尽量阻止病程进入慢性期和后遗症期。(3)综合性:对DVT常采用几种介入方法综合治疗,如对急性血栓在经导管溶栓的基础上,可采用导管抽吸、机械消融等介入性血栓清除;对伴有髂静脉受压综合征或伴有髂静脉闭塞的DVT者,可结合使用PTA和支架置入术,以迅速恢复血流,提高介入治疗的疗效。(4)长期性:在综合性介入治疗后,宜继续抗凝6个月以上,定期随访、复查,以减少DVT的复发。适应证和禁忌证一、经导管溶栓治疗1.适应证:(1)急性期DVT;(2)亚急性期DVT;(3)DVT慢性期或后遗症期急性发作。2.禁忌证:(1)3个月内有脑出血和(或)手术史、1个月内有消化道及其他内脏出血者和(或)手术史;(2)患肢伴有较严重感染;(3)急性期髂-股静脉或全下肢深静脉血栓形成,血管腔内有大量游离血栓而未行下腔静脉滤器置入术者;(4)难治性高血压(血压>180/110 mm Hg);(5)75岁以上患者慎重选择。二、机械性血栓清除术机械性血栓清除术包括使用大腔导管抽吸、利用血栓消融装置清除血栓。1.适应证:(1)急性期DVT;(2)亚急性期髂股静脉血栓。2.禁忌证:(1)慢性期DVT;(2)后遗症期DVT;(3)膝下深静脉血栓。三、PTA和支架置入术1.适应证:(1)不伴有急性血栓的髂股静脉重度受压(Cockett综合征或May-Thurner综合征);(2)经导管溶栓、血栓清除术后遗留的髂静脉重度狭窄和闭塞;(3)股静脉形态、血流正常时的股总静脉重度狭窄;(4)慢性期短段股静脉重度狭窄(推荐作单纯性PTA)。2.禁忌证:(1)股静脉长段狭窄、闭塞;(2)股静脉机化再通不全;(3)髂股静脉长段急性期血栓而又未置入下腔静脉滤器者。术前准备1.体检:观察、测量并记录双下肢和会阴部及腹股沟部肤色、浅静脉显露情况和血液回流方向、肤温及肢体周径。2.实验室检查:血浆D-二聚体测定;凝血功能测定:检测凝血酶原时间(PT)和国际标准化比值(INR)、纤维蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)。3.Doppler超声检查诊断DVT的敏感性和特异性较高,结合加压超声显像,可作为DVT的筛选和动态监测。4.顺行性静脉造影:目前仍是诊断DVT的“金标准”。使用留置针经足背静脉或大隐静脉穿刺,通过提高对比剂注入速率,可提高髂静脉血栓的检出率。5.下肢静脉CTA:多排螺旋CT血管造影(MSCTA)在检出DVT的同时,可评估髂静脉受压的情况。6.下肢静脉MRA:高场MRA可评估血栓形成的时间(栓龄),也可评估髂静脉受压情况。以上第4~6项可视具体情况选择使用。7.抗凝治疗:常用低分子肝素和华法林,也可应用普通肝素和华法林。操作步骤一、经导管溶栓治疗溶栓剂一般选用尿激酶,常用剂量为20~100 万U/d。保留导管通常不超过7 d。1.顺行溶栓:(1)经患侧腘静脉穿刺插管至髂股静脉,保留导管进行溶栓;(2)经患侧股静脉穿刺插管至髂静脉并保留导管进行溶栓。2.逆行溶栓:(1)经健侧股静脉插管至患侧髂股静脉,保留导管进行溶栓。(2)经颈内静脉插管至患侧髂股静脉,保留导管进行溶栓。3.经动脉留管顺行溶栓:(1)经健侧股动脉插管至患侧髂股动脉内,保留导管进行溶栓。(2)经患侧股动脉顺行插管至同侧股动脉远端留管溶栓。对局限于股静脉中、上段的急性血栓,推荐经腘静脉穿刺,行顺行溶栓;对全下肢深静脉急性血栓形成,推荐行逆行溶栓或经动脉留管顺行溶栓。二、机械性血栓清除术1.经导管抽吸:使用8~12 F导管鞘和导引管,沿导丝插至血栓处,以50 ml或30 ml注射器反复抽吸。2.血栓消融器清除血栓:置入7~8 F导管鞘,插入4~5 F普通造影导管,注入对比剂了解血栓的位置和范围后,用导丝配合导管穿过血栓。经导管鞘将血栓消融器缓慢插入,在透视监视下推进至近血栓处,启动血栓消融器进行血栓清除。三、PTA及支架置入术1.PTA:(1)对髂总静脉及髂外静脉上段阻塞,推荐从同侧股静脉穿刺入路。(2)对累及髂外静脉下段、股总静脉及股静脉上段的阻塞,推荐从同侧腘静脉穿刺入路。(3)髂静脉成形术推荐使用直径为10~12 mm的球囊导管;股总静脉和股静脉成形术推荐使用直径8~10 mm的球囊导管。(4)推荐使用压力泵充盈球囊,至球囊命名压后维持1~3 min。2.支架置入术:(1)髂股静脉支架置入术推荐在球囊血管成形术后进行。(2)髂总静脉及髂外静脉上段支架置入推荐使用直径12~14 mm的自膨式支架。(3)髂外静脉下段及股总静脉支架置入推荐使用10~12 mm的自膨式支架。注意事项一、经导管溶栓治疗1.如股静脉下段及腘静脉内存在血栓,一般不宜选择经腘静脉穿刺插管溶栓,以避免股腘静脉因穿刺插管损伤而导致血栓加重。此时宜选择经健侧股静脉或颈内静脉逆行插管至患肢股腘静脉或经动脉插管静脉溶栓。2.在全下肢深静脉血栓形成进行动脉插管静脉溶栓时,导管头位置宜根据血栓累及的平面而定。在髂股静脉及下肢深静脉内均有血栓时,导管头置于患侧髂总动脉即可。药物通过髂内动脉和股深动脉时,可作用于髂内静脉、股深静脉及其属支内的血栓获得较好的疗效。3.抗凝剂和溶栓剂的用量不宜过大,以避免或减少出血并发症。定时检测凝血功能,有助于合理调整药物用量。少数情况下,患者凝血功能检测结果与临床表现并一致,患者已经出现血尿或便血,但凝血功能检测仍可在正常范围内。这时应根据临床具体情况及时调整抗凝、溶栓药物的用量。4.经导管溶栓治疗下肢深静脉血栓仅为综合性介入治疗中的一种方法。对髂股静脉内的急性血栓尽早结合采用机械性血栓清除术常可明显提高疗效、缩短病程。二、机械性血栓清除术1.血栓抽吸术:(1)抽吸过程中必须保持较恒定的负压,以尽量减少栓子脱落的几率。(2)血栓抽吸术常造成失血,应严格控制失血量,每次不应超过200 ml。(3)下肢深静脉血栓形成者拟行血栓抽吸术时,推荐预先置入下腔静脉滤过器,以防止发生肺动脉栓塞。(4)对血栓抽吸术后残余管腔狭窄>30%者,尤其是髂静脉,可考虑结合使用其他介入治疗方法。(5)血栓抽吸术须与抗凝、溶栓治疗相结合,可以提高疗效、减少血栓复发。2.血栓消融器血栓清除术:下肢深静脉血栓形成行血栓消融器清除术前,可根据情况放置下腔静脉滤器以防止致死性肺栓塞发生。三、PTA及支架置入术1.DVT经导管溶栓、机械性血栓消融术或球囊血管成形术后管腔通畅、管壁光滑、腔内对比剂密度均匀、无明显残留狭窄时,可不行支架置入术。2.支架置入通常位于髂静脉和股总静脉内,股浅静脉中下段瓣膜较多,不宜置入支架,以防止静脉功能不全的发生。跨关节支架须谨慎选用。3.置入支架的直径应大于邻近正常静脉管径1~2 mm,长度应足以完全覆盖狭窄段。当病变累及髂总静脉汇合处时,支架近心端宜伸入下腔静脉内3 mm左右;长段病变应尽可能使用长支架,减少重叠。4.支架置入术中应维持足量的肝素化。术后处理1.在行介入性溶栓治疗期间和介入性血栓清除术、PTA及支架置入术后,患肢宜水平位抬高30 cm或20°,以利于患肢血液回流和肿胀的消退。2.静脉或动脉内保留导管溶栓后2~3 d,患者可出现轻度发热。发热的原因可能为血栓溶解所致,也可能为保留的导管本身带有致热源,也可能两种因素兼有。3.注意检查和治疗其他可能引起患者高凝状态的疾病,如某些恶性肿瘤、结缔组织疾病与抗磷脂血栓形成综合征、易栓症等。4.髂股静脉支架置入后口服抗凝剂至少6个月。如发现支架内再狭窄或闭塞且患者出现下肢肿胀等症状,宜及时再次行支架内介入治疗。并发症防治1.出血和溶血:在抗凝溶栓过程中,要密切观察皮下、黏膜及内脏出血征象。如果患者出现神经系统症状,应首先考虑脑出血可能,须立即停用抗凝、溶栓药物,推荐行急诊头颅CT检查明确诊断。如有出血,可加用止血药物治疗。对出血量大者,可行穿刺引流或手术减压和血肿清除。。2.血管壁损伤:导管、导丝、血栓清除器械及球囊均可造成血管壁损伤。如造影发现组织间隙有对比剂滞留或弥散,可确定为血管壁损伤或破裂。在导管导丝探寻通过狭窄或闭塞的静脉时,宜尽可能使用较为柔软的超滑导丝导引。在普通导管通过长段闭塞后,宜交换成溶栓导管作造影,确认导管是否位于真腔,以保证安全。发现血管壁损伤时,下肢部位可采取体表局部按压止血,髂静脉可采取暂时性球囊封堵,必要时可考虑植入覆膜支架。3.残留血栓和血栓复发:溶栓治疗及经导管血栓清除术常难以完全清除静脉腔内血栓。血栓复发多与基础病变造成血液高凝状态、治疗不彻底及治疗中致静脉内膜损伤有关。介入操作术后,宜皮下注射低分子肝素;此后,宜坚持口服抗凝剂半年以上并在凝血功能监测下及时调整抗凝剂的剂量。4.PE:在药物溶栓、血栓清除术或PTA过程中,患者如出现呼吸困难、紫绀、胸闷、咳嗽和咯血、休克、血氧饱和度降低等症状,应考虑PE。在介入治疗前,对下腔静脉、髂股静脉内存在新鲜血栓或漂浮性血栓者,置入下腔静脉滤器阻挡脱落的血栓是预防PE的有效方法。对未置入滤器者,宜采用单纯性抗凝治疗而不作溶栓、血栓清除和PTA。一旦发生PE,可视具体情况选择进行综合性介入治疗。5.PTA和支架置入术后血管阻塞和再狭窄:在行PTA和支架置入术后,患者下肢肿胀疼痛不减轻或症状复发、加重,应考虑为急性血栓形成。术中及术后抗凝、PTA和支架置入后保留导管局部溶栓治疗可降低急性血栓形成的发生。PTA和支架置入术后推荐长期口服抗凝剂,以降低再狭窄的发生率和程度。二.下腔静脉滤器置入术和取出术的临床应用下腔静脉滤器(Inferior Vena Cava Filter, IVCF)是为预防下腔静脉系统栓子脱落引起肺动脉栓塞而设计的一种装置。肺动脉栓塞的临床表现为突发胸痛、胸闷、呼吸困难与发绀,严重患者可出现休克,其病死率为30%。急性大面积肺动脉栓塞是患者猝死的常见原因之一。在美国,肺动脉栓塞的年发病率为60万例/年,病死率为25%~30%(15~20万)。在我国,随着血栓性疾病和心血管疾病的迅速增加,肺动脉栓塞的发病率亦不断上升。阜外医院连续900例尸体检查资料证实,肺段以上肺动脉栓塞占心血管疾病的11%。肺动脉栓塞的栓子75%~90%来源于下肢深静脉和盆腔静脉丛内的血栓。既往为了预防或减少肺动脉栓塞的发生,常用结扎下腔静脉或用缝线在下腔静脉内编织滤过网的方法,以阻挡下腔静脉系统脱落的血栓。最初用于临床的滤器须经静脉切开置入。经过40多年的不断改进,滤器的品种增多,滤过效果提高,明显降低了肺动脉栓塞的发生率。另一方面,由于滤器长期置入而导致的下腔静脉阻塞等并发症亦逐渐引起临床上的关注。目前,滤器一般可分为临时性滤器、永久性滤器、可取出滤器(又称临时永久两用滤器)3类。下腔静脉滤器置入的适应证与禁忌证一、下腔静脉滤器置入术的适应证(一)绝对适应证:1.已经发生肺动脉栓塞或下腔、髂股腘静脉血栓形成的患者有下述情况之一者:(1)存在抗凝治疗禁忌证者;(2)抗凝治疗过程中发生出血等并发症;(3)充分的抗凝治疗后仍复发肺动脉栓塞和各种原因不能达到充分抗凝者。2.肺动脉栓塞,同时存在下肢深静脉血栓形成者。3.髂、股静脉或下腔静脉内有游离血栓或大量血栓。4.诊断为易栓症且反复发生肺动脉栓塞者。5.急性下肢深静脉血栓形成,欲行经导管溶栓和血栓清除者。(二)相对适应证主要为预防性滤器置入,选择须谨慎。1.严重创伤,伴有或可能发生下肢深静脉血栓形成,包括:(1)闭合性颅脑损伤;(2)脊髓损伤;(3)下肢多发性长骨骨折或骨盆骨折等。2.临界性心肺功能储备伴有下肢深静脉血栓形成。3.慢性肺动脉高压伴高凝血状态。4.高危险因素患者,如肢体长期制动、重症监护患者。5.老龄、长期卧床伴高凝血状态。二、下腔静脉滤器置入术禁忌证1.绝对禁忌证:慢性下腔静脉血栓,下腔静脉重度狭窄者。2.相对禁忌证:(1)严重的大面积肺动脉栓塞,病情凶险,已生命垂危者;(2)伴有菌血症或毒血症;(3)未成年人;(4)下腔静脉直径超过或等于所备用滤器的最大直径。三、下腔静脉滤器取出术适应证1.临时性滤器或可取出滤器。2.滤器置入后时间未超过说明书所规定的期限。3.造影证实腘、股、髂静脉和下腔静脉内无游离漂浮的血栓和新鲜血栓或经治疗后上述血管内血栓消失。4.预防性置入滤器后,经过其他治疗已不需要滤器保护的患者。四、下腔静脉滤器取出术禁忌证1.永久性滤器置入后。2.可取出滤器置入时间已超过说明书所规定的期限。3.造影证实腘、股、髂静脉和下腔静脉内仍有游离漂浮的血栓或较多新鲜血栓。4.已有肺动脉栓塞或肺动脉栓塞高危患者(如易栓症)。术前准备1.患肢超声和(或)血管造影检查:了解DVT的范围、程度和性质。必要时作增强CT和CTA检查,以明确肺动脉栓塞情况。2.凝血功能和肝肾功能测定:3.签署知情同意书:向患者和家属介绍滤器置入术或取出术的指征、操作过程、并发症及其处理,签署手术知情同意书。4.准备好手术所需器材和药品:备好下腔静脉滤器和输送装置或滤器取出所需的介入器材。肝素钠注射液(12500 U/支)1~2支,对比剂50~100 ml,溶栓剂如尿激酶20~100万U及各种急救药品。准备并调试好心电监护仪、氧气、吸引器以备用。操作步骤下腔静脉滤器置入和取出前应详细阅读产品说明书,因不同生产厂家和不同产品操作方法有所不同。一、目前常用的下腔静脉滤器1.临时性下腔静脉滤器:通常经右侧颈内静脉置入,滤器与留置管相连,留置管的上端与埋在皮下的橄榄状锚索相连。需要取出滤器时,局麻下作小切口分离出锚索,将锚索、留置管和滤器一起撤出即可。2.永久性下腔静脉滤器:(1) SNF:可由两侧股静脉、颈内、锁骨下静脉或肘前静脉置入;(2) TEF:可经两侧股静脉、颈内静脉或肘前静脉置入。(3) LP-VTF:可经两侧股静脉置入,也可经右侧颈内静脉或两侧锁骨下静脉置入。3.可取出下腔静脉滤器:本类滤器置入后可在规定的时间内取出,也可不取出使其成永久性滤器。(1) GTF:可经两侧股静脉或颈内静脉置入。作为临时性滤器,置入后12 d内可经颈内静脉由专用回收器取出。(2) OEF:OEF的置入方法同TEF,置入后12 d内可经一侧股静脉由鹅颈或其他圈套器结合导引管取出。(3)ZQL型可取出腔静脉滤器:本滤器可经右颈内静脉或两侧股静脉置入,置入方法类似2节Z形支架,置入2周内可经右颈内静脉取出,取出方法同GTF。(4)Aegisy可取出滤器:本滤器可经两侧股静脉置入,置入后2周内可经股静脉取出,取出方法同OEF。二、下腔静脉滤器置入步骤1.选择入路:下腔静脉滤器一般经健侧股静脉置入,但在双侧髂股静脉均有血栓或下腔静脉内存在血栓时,可从一侧颈内静脉或肘前静脉置入。2.下腔静脉造影:所有下腔静脉滤器置入前均须作下腔静脉造影,以了解下腔静脉形态,如下腔静脉管径、有无血管弯曲、腔内血栓、解剖变异(重复下腔静脉、左侧下腔静脉等)等。3.确定双肾静脉开口的位置:滤器一般放置于肾静脉开口下缘以下的下腔静脉内,但造影时肾静脉水平或其下4 cm的下腔静脉内存在血栓时,滤器应置放在肾静脉水平之上。4.选择滤器:滤器的选择宜根据患者年龄、病程、下腔静脉形态及直径、血栓大小及游离程度而定。年轻患者和新鲜或较短的血栓推荐选用临时性或可取出滤器;长度超过20 cm或全下肢深静脉血栓推荐选用可取出滤器或永久性滤器。5.置入操作:先置入滤器输送鞘,然后将滤器经输送鞘缓缓送入,X线透视下反复核对肾静脉位置无误后,缓缓后撤输送鞘直至滤器弹开、释放。6.下腔静脉造影复查:置入滤器后,行血管造影复查观察滤器形态、有无倾斜及倾斜角度、滤器顶点与肾静脉之间的距离。对置入的可取出滤器,须仔细观察分析滤器取出钩与下腔静脉壁的距离,如距离>5 mm较为理想,提示取出成功率高。三、下腔静脉滤器取出步骤1.确定滤器取出途径:可取出滤器须根据滤器取出钩的位置确定是经股静脉还是经颈内静脉取出。2.下腔静脉造影:临时性或可取出滤器在取出前均须行下肢静脉和下腔静脉超声或造影,评估滤器取出的风险。如下肢静脉和(或)下腔静脉内仍存在较多游离的血栓,对临时性滤器而言,可适当延长滤器置入的时间,也可考虑替换成可取出滤器或永久性滤器;对可取出滤器,则可考虑放弃取出,使之成为永久性滤器。3.取出滤器:对于临时性滤器,直接将与滤器相连的留置管拉出体外即可。对于可取出滤器,须经专用回收鞘、导引管、鹅颈圈套器或三叶形圈套器取出。4.检查滤器:观察滤器是否完整、有无折断;滤器内的血栓量及性质,必要时留取标本送病理检查。5.下腔静脉造影复查:取出滤器后行血管造影复查观察下腔静脉管壁是否光滑、下腔静脉血流是否通畅、对比剂有无滞留,评估下腔静脉壁有无损伤。注意事项1.在选择滤器时,应尽量选择临时性或可取出滤器,以降低由于滤器长期置入引起下腔静脉阻塞的概率。2.可取出滤器取出前行超声或造影检查,如果发现下腔静脉内仍有较多的新鲜血栓,则应放弃取出滤器的计划,以避免滤器取出术中发生致命性肺动脉栓塞。3.可取出滤器置入时间如超过规定的期限,一般不宜取出,以避免取出困难、撕脱覆盖滤器的新生内皮而导致的下腔静脉内膜损伤。4.可取出滤器的取出钩如嵌顿在下腔静脉内膜内,取出滤器非常困难。术前造影评估尤显重要,必要时可作多角度下腔静脉造影。5.任何情况下均不应强行拽出滤器,以避免下腔静脉管壁撕裂伤而导致大出血。术后处理1.下腔静脉滤器置入后,宜进行抗凝、溶栓、机械性血栓清除等综合性治疗。这一方面可缩短病程、提高治疗成功率,另一方面也可防止或减少下腔静脉阻塞的发生。2.对已经发生肺动脉栓塞的患者,在置入下腔静脉滤器后,应对肺动脉栓塞进行积极治疗,以期开通肺动脉,缓解患者症状,防止肺动脉高压和肺源性心脏病的发生。3.对永久性滤器置入(含可取出滤器未取出)者,如无抗凝禁忌,推荐长期口服抗凝剂如华法林钠片,定期复查凝血功能并调整华法林用量,使INR值维持在2.0~3.0之间。4.应分别在滤器置入后1、3、6个月时各随访一次,拍摄腹部X线平片,并在滤器置入6个月时做顺流性下腔静脉造影和(或)超声检查,之后每年随访1次。随访主要观察内容为滤器形态、位置及下腔静脉血流状况。并发症及其防治一、下腔静脉阻塞常发生在大量血栓脱落陷入滤器时,也可能为滤器引发的下腔静脉血栓形成、下腔静脉血流回流受阻,临床表现为下腔静脉阻塞综合征。对于高凝状态的患者,滤器置入后需加强抗凝。对有症状的下腔静脉阻塞的处理方法同下肢深静脉血栓形成的介入治疗。二、肺动脉栓塞再发肺动脉栓塞再发可以发生在滤器置入后的任何时间,大多数情况是由于患者高凝状态持续存在、滤器顶部的血栓脱落、滤器变形或倾斜导致滤过效果下降所致。坚持抗凝可能会避免或减少肺动脉栓塞再发的概率。肺动脉栓塞再发的处理方法同肺动脉栓塞的治疗。三、滤器移位滤器向下移位时,大多无临床意义。移位至髂静脉或误放于髂静脉的滤器偶尔可引起髂静脉阻塞。滤器移位至右心时,可引起严重心律失常。熟悉各种滤器的性能、适用腔静脉最大径,有助于减少滤器移位的发生。发现可引起临床症状的滤器移位时,可采用介入方法将滤器取出或重新调整位置,如无效,则需经外科手术取出。四、滤器折断滤器折断较少见。若滤器折断后不会引起构件脱落与游走、滤器位置稳定、不会出现刺破血管等其他并发症时,可在规范抗凝前提下严密定期观察;否则,应设法经介入或外科手术将滤器取出。五、滤器支脚穿透血管壁这种情况常因腹主动脉搏动所致。慢性下腔静脉壁穿孔一般不会引起大出血,常无需处理;伴腹膜后出血时,可视出血程度分别予以保守或外科手术治疗;如引起腹主动脉穿孔、肠壁损伤时,通常需外科手术治疗。疗效评价评价下腔静脉滤器置入效果的指标是肺动脉栓塞的发生率。一般认为,置入下腔静脉滤器后肺动脉栓塞的发生率约为2﹪~5﹪。因大多数滤器置入后的肺动脉栓塞没有症状且较难诊断。所以,滤器置入后肺动脉栓塞发生率实际上要高于此值。下腔静脉滤器置入术、回收及深静脉血栓的综合治疗我院开展85例,成功85例,无1例患者出现急性肺动脉栓塞。下腔静脉滤器置入术具有微创、手术风险小,患者可以耐受等特点。术后配合静脉溶栓,对于急性血栓患者患肢肿胀可以迅速消失。目前省内部分有条件的医院已开展下腔静脉滤器置入术,但能再回收滤器的几乎没有,同时我科在下腔静脉滤器置入术后,能立即行经导管溶栓、导管抽吸、机械消融等介入性血栓清除等措施;对伴有髂静脉受压综合征或伴有髂静脉闭塞的DVT者,结合使用PTA和支架置入术,迅速恢复血流,待时机成熟时回收滤器。通过对85例病人的综合治疗取得良好效果。小结 尽管下腔静脉滤器置入的适应证至今仍有争论,但滤器可降低肺动脉栓塞发生率已得到公认。推荐尽量使用临时性滤器和可取出滤器,以降低由于滤器长期置入而导致的相关并发症。应根据不同情况和目的合理选择使用滤器。
下肢动脉硬化闭塞症(PDA)是最常见的外周血管疾病之一,是动脉粥样硬化的一种表现形式。随着社会整体生活水平的提高和人口的老龄化,下肢动脉硬化闭塞症的发病和下肢动脉硬化闭塞症就诊的患者将越来越多,尽管当前治疗手段不断进步,但是PDA仍是造成截肢的一个重要原因,需要高度警惕。目前治疗下肢动脉硬化闭塞症有多种方法,主要包括运动、药物保守治疗、腔内介入技术及血管旁路手术治疗。由于下肢动脉硬化闭塞症患者以老年人居多,血管旁路手术创伤较大,故手术适应证较窄,难以广泛开展。随着血管腔内介入治疗逐渐成熟,因其创伤小、安全性高、术后恢复快及可重复操作等优点使该技术在临床上得到广泛应用,并获得较好效果。其中,经皮腔内血管成形术(PTA)、支架植入术、经皮斑块旋切术已成为目前临床应用最多、最广泛的治疗术式。下肢动脉硬化闭塞症介入治疗的适应症如下:1.间歇性跛行 跛行距离100米以内、严重影响生活和工作者应积极介入治疗。跛行距离100米以上及症状较轻者,应根据患者的意愿、全身状况、流出道好坏、操作者技术水平等因素考虑是否行介入治疗。2.严重静息痛,需要阿片类止痛剂>2周。3.足部或足趾的溃疡形成或坏疽。目前下肢动脉硬化闭塞症球囊成形术(BaHoon Angioplasty)已经是一项比较成熟的技术。下肢动脉硬化闭塞症PTA扩张血管的主要机理在于气囊扩张分离狭窄硬化的内膜,同时破坏中膜平滑肌强力层和胶原纤维.使动脉粥样硬化斑块断裂,中膜伸展,因而球囊血管扩张术是一种机械扩张导致血管重塑的治疗下肢动脉硬化闭塞症方法。除普通球囊外,目前应用较多的还有药涂球囊、冷冻球囊等。和普通球囊相比,药物涂层球囊最为特殊的一点就是它可载药并能在病变部位以短暂的贴壁时间释放有效治疗浓度的药物。能更为持久地保持血管的通畅,减少再狭窄的发生,并且在血管内不留异物,保留血管条件为患者的后续治疗提供更多选择。冷冻球囊是在其球囊扩张导管上配有冷冻能源,在球囊扩张时对动脉壁予以冷冻作用。通过低温可以改变血管对于球囊扩张的反应和诱导平滑肌细胞的凋亡作用。目前,冷冻球囊在下肢动脉粥样硬化疾病的局部处理方面已获得初步成功,展现出良好的应用前景。缺点是费用比较昂贵,增加患者负担。下肢动脉硬化闭塞症PTA可导致血管夹层撕裂和弹性回缩,而支架置入通过挤压斑块和压迫管壁,克服了PTA的两个主要缺陷,是下肢动脉硬化闭塞症PTA的有效补充。目前,应用于PDA治疗的支架有金属裸支架、覆膜支架、药物涂层支架、放射性支架及生物可降解支架等,可根据患者个体情况选择。PTA和支架置入术的联合应用可明显改善手术效果,有研究显示,患者在应用血管内支架联合PTA治疗后,其总有效率可以达到91.67%,提示其治疗效果明显。而且其踝肱指数比治疗前明显改善,跛行距离也比治疗前明显增加。同时,患者术后并发症的总发生率比常规保守治疗更少。下肢动脉硬化闭塞症血管腔内硬化斑块旋切术技术始于80年代中期,其原理是利用高速旋转装置将粥样斑块研磨成极细小的微粒,被粉碎的粥样斑块碎屑及微粒可被网状内皮系统吞噬,不致引起远端血管堵塞。下肢动脉硬化闭塞症动脉粥样斑块旋切术理论上能在切除血管壁钙化硬斑同时,不损伤血管壁.该类手术有几个优点:(1)介入操作成功率高下肢动脉硬化闭塞症;(2)治疗指征宽下肢动脉硬化闭塞症;(3)可重复操作。近几年斑块旋切术的飞速发展给我们治疗PDA带来了新的机遇。对于医生而言,减少支架植入,避免支架断裂及再狭窄的发生,减少球囊扩张引起的血管夹层撕裂和弹性回缩获得与支架相当的临床疗效。对于患者而言,提高保肢率的同时无异物植入,为后续治疗保留了更多选择。斑块切除术在下肢介入手术中是安全的,成功率高并且效果良好;拥有独特的优势,可以根据患者的各类病情来合并其他术式(如:机械血栓抽吸术、PTA、药涂球囊等这些新型器材可以弥补其不足)。但是斑块旋切术费用较为昂贵,术后仍存在再次手术的风险。临床医师应准确掌握PDA相关特征及危险因素,对高危人群积极给予各项干预措施,改善其动脉僵硬度,保障患者生活质量及身心健康。对于需要手术干预的PDA患者,腔内技术治疗下肢缺血性疾病是一种有效和安全的方法,但针对不同病变程度、不同病变部位,需要术者严格把控手术方式和材料,这也对术者的临床经验提出了更高要求.随着科学技术进步、材料改进以及医师技术的提高,介入治疗发展迅速,很多传统观点必须手术的病变现在也可以通过介入方法解决。在临床工作中,我们经常会看到一些下肢动脉硬化闭塞症的患者长期得不到正确诊断和治疗,病变日益加重最后发展到肢体疼痛、坏死,最终不得不截肢,严重影响了生活质量。严峻的现实提醒人们,尤其是中老年朋友,重视下肢动脉硬化闭塞症,及时到正规医院就诊,早日发现、早日治疗,以避免不可挽回的损失。
1.介入治疗是怎么回事?介入能治疗哪些疾病?“介入”是指介入放射学,由诊断和治疗两大部分内容组成,是在X线、CT、核磁、B超等影像设备监视、导引下,应用“非外科手术”方法诊断和治疗疾病。“介入”是以高科技为基础,以治疗的微创性为特征,并列于内、外科的第三大诊疗技术。目前能够采用介入治疗的疾病主要包括以下几类:(1)血管病(动脉硬化、糖尿病足、动脉炎、动静脉血栓、血管畸形、动静脉瘘、动脉瘤、动脉夹层和静脉曲张等)(2)恶性肿瘤肝癌、肺癌、胰腺癌、食道癌、肾癌、结肠癌、胃癌、妇科肿瘤、泌尿系肿瘤和颈胸腰椎体转移癌等。(3)良性肿瘤子宫肌瘤(子宫腺肌症)、肝血管瘤、肾-血管平滑肌脂肪瘤等。(4)各种腔道狭窄——肿瘤或其它原因致气管狭窄、呼吸困难;——肿瘤或其它原因致食道、肠管及胃狭窄,造成吞咽困难和呕吐;——各种原因造成胆道狭窄、阻塞性黄疸等;(5)肝硬化肝硬化、门脉高压引起的消化道出血、大量腹水与脾脏功能亢进等。(6)各种出血支气管扩张、结核或肿瘤引起的咯血,消化道出血,鼻出血,盆腔出血,肝脾肾破裂出血等。(7)其它病变——椎体骨质疏松症、椎体血管瘤;——椎间盘突出症、股骨头无菌性坏死;——输卵管阻塞性不孕症;——肝、肾、甲状腺与卵巢囊肿等。(8)射频消融治疗肝脏、肺脏等肿瘤及病变。2.介入治疗的特点是什么?介入治疗既不同于内科的“打针吃药”,也不同于外科的“手术开刀”,主要采取经皮穿刺插管对病变进行局部治疗。治疗肿瘤和血管性疾病,具有“不开刀、损伤小、恢复快、疗效好”等优点,尤其在肝癌的治疗上达到手术切除的效果,介入治疗已经成为现代医院临床治疗的主要手段之一,日益成为一些疾病的首选的治疗方法。3.介入治疗的优势有哪些?介入治疗通常在局麻下采用穿刺方法进行管腔内治疗,具有创伤小、疗效好、见效快、合并症少、恢复快、痛苦少、不破坏身体结构等诸多优点,可以治疗许多内、外科难以治疗的疾病。4.下肢静脉曲张可以使用哪些介入方法?效果如何?(1) EVLT、射频消融、微波消融:三者处理方式基本相同,主要是用于处理大隐静脉主干及走形较直的静脉。使用套管针经足踝处顺行或经大隐静脉结扎点远端逆行穿刺大隐静脉主干,导丝及导管配合引导下将激光光纤、射频消融导管或微波消融电极送至结扎点 (顺行) 或内踝前方 (逆行) , 使激光光纤或射频消融、微波消融导管、头端超出导管末端, 边后退导管边使导管产生能量从而闭合曲张静脉。(2)Trivex旋切:主要是针对曲张成团的静脉及血栓填充的扩张静脉。术前标记预切范围, 在适当位置行小切口, 一端置入照明棒至预切范围皮下, 注入膨胀液看清皮下曲张浅静脉, 于另一侧切口置入带负压吸引的Trivex旋切刀, 将旋切刀置于皮下静脉曲张处并启动, 直视下将曲张浅静脉逐段旋切刨除吸出。旋切刀尽可能顺肢体长轴操作, 避免横扫, 尽可能保护隐神经主干走行位置。(3)泡沫硬化剂注射:主要针对局部静脉迂曲或者其他方法无法处理的局部曲张静脉, 如足踝或足背、腘窝等位置。如果采用聚桂醇硬化剂,通常是使用比例为1:4,即聚桂醇1 m L/空气4 m L, 采用两只5 m L注射器分别抽取相应比例聚桂醇及空气后, 借助输液用三通接头反复推注20次以上制备成泡沫硬化剂, 沿术前标记位置穿刺证实入血管后注入硬化剂。5.深静脉血栓有何危害?介入如何治疗深静脉血栓?下肢深静脉血栓形成是血液在下肢深静脉内不正常凝结引起的疾病,血液回流受阻,出现下肢肿胀、疼痛、功能障碍。血栓脱落可引起肺栓塞。介入治疗深静脉血栓的流程为:在置入可回收滤器防止肺栓塞基础上治疗血栓,具体有:(1)经导管溶栓治疗溶栓剂一般选用尿激酶,常用剂量为20~100 万U/d。保留导管通常不超过7 d。(2)机械性血栓清除术经导管抽吸或血栓消融器清除血栓。(3)球囊血管成形(PTA)及支架置入术球囊血管成形(PTA):①对髂总静脉及髂外静脉上段阻塞,推荐从同侧股静脉穿刺入路。②对累及髂外静脉下段、股总静脉及股静脉上段的阻塞,推荐从同侧腘静脉穿刺入路。③髂静脉成形术推荐使用直径为10~12 mm的球囊导管;股总静脉和股静脉成形术推荐使用直径8~10 mm的球囊导管。④推荐使用压力泵充盈球囊,至球囊命名压后维持1~3 min。支架置入术:①髂股静脉支架置入术推荐在球囊血管成形术后进行。②髂总静脉及髂外静脉上段支架置入推荐使用直径12~14 mm的自膨式支架。③髂外静脉下段及股总静脉支架置入推荐使用10~12 mm的自膨式支架6.腰椎间盘突出的微创介入方法有哪些?随着微创理念和微创技术的不断发展和进步,微创介入方法治疗椎间盘突出症取得了满意的临床疗效,得到了医生和患者的一致性好评。常见的微创介入治疗方法有以下几种:①椎间孔镜:椎间孔镜是一个配备有灯光的管子,它从病人身体侧后方进入椎间孔,在称为“安全三角”区实施手术;医生通过内窥镜在直视下可以清楚的看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织。然后使用各类抓钳摘除突出的椎间盘组织、去除增生骨质,并进行射频电极修复破损的纤维环等操作。与传统手术相比,椎间孔镜技术具备安全性高、创伤小、恢复快、费用低等优势;因而,该技术在临床上得到了广泛地推广和应用。②射频消融术是通过特定穿刺导针精确输出起高频电波,使局部组织产生局部高温,起到热凝固或使椎间盘髓核消融萎缩作用,从而治疗椎间盘突出的技术。该技术将射频针穿刺到突出椎间盘之突出物内加温,使突出物发生蛋白凝固、突出物内压降低而回缩,同时修复纤维环,缓解对神经的压迫与刺激。③低温等离子消融术是目前先进的脊柱微创手术,住院时间短,手术处没有切口,微创不留疤。该技术采用2mm的专用穿刺针置入椎间盘内,精确的等离子刀头从穿刺针内导入髓核,等离子刀头在髓核内可控制方向。精确接近病变,将髓核组织汽化、消融、凝固、收缩,缓解消除椎间盘突出对神经根的压迫,从而达到治疗颈腰椎间盘突出的目的。④臭氧注射:臭氧具有极强的氧化能力,同时还有抗炎和镇痛作用。将它注射入突出的椎间盘髓核组织内,可以瞬时氧化髓核组织内的蛋白多糖及破坏髓核细胞,使蛋白多糖的功能丧失,细胞产生蛋白多糖减少,髓核组织的渗透压不能维持,导致水分丧失而萎缩,从而降低椎间盘内压力,使症状得以消除,达到治疗的目的。7.肺癌也能介入治疗吗?(1)针对肺癌病灶的介入治疗方法主要有三种:①经支气管动脉灌注抗癌药物:有效提高肿瘤局部药物浓度,增强杀灭肿瘤细胞作用。用药量少,全身不良反应小。②经支气管动脉栓塞肿瘤供血动脉:可精确栓塞肿瘤供血动脉,促进肿瘤坏死。③氩氦超低温冷冻治疗和微波、射频消融治疗:微创、快速消减瘤体负荷,增强集体抗肿瘤免疫能力。(2)针对肺癌所致并发症的介入治疗方法主要有:①合并大咯血:可选用经支气管动脉栓塞方法,快速控制出血,防止继发窒息、休克等。②合并上腔静脉综合症:可选用经皮上腔静脉系血管内支架置入成形,快速缓解症状。③合并气管、支气管狭窄:可选用气管、支气管内支架置入成形,快速解除呼吸困难。④合并椎体转移:可选用经皮椎体穿刺骨水泥置入成形,快速止痛、维持椎体形态。8.介入如何疏通阻塞的输卵管?大多数的输卵管不通畅的患者都可以做输卵管介入治疗。而一些输卵管情况不太好的患者,比如有输卵管积水、输卵管远端(远离子宫的那端,也叫壶腹部或伞端)堵塞、伞端明显粘连,或者有输卵管结核、结节性输卵管炎——由支原体、霉菌等感染导致的输卵管破坏而形成多发小憩室,就不太适合介入治疗了。和普通的妇科检查类似,患者仰卧躺在检查床上,常规消毒后把输卵管介入的导管轻柔而缓慢地伸入到子宫腔内,在X线透视下,当导管插至输卵管开口处,将像头发丝一样细且柔软的导丝送进输卵管中,由近到远疏通输卵管。之后,通过导管向输卵管里注射少许造影剂,显示输卵管形态及伞端开放情况后,再注入抗生素和防止粘连的药水,避免感染和粘连。如果看到药水推着造影剂,顺利地通过输卵管远端流入了盆腔,并且弥散良好,说明输卵管已经成功疏通了。9.下肢动脉硬化如何介入治疗?下肢动脉硬化介入治疗有以下三种方式:(1)下肢动脉硬化闭塞症经皮球囊血管成形术下肢动脉硬化闭塞症PTA扩张血管的主要机理在于气囊扩张分离狭窄硬化的内膜,同时破坏中膜平滑肌强力层和胶原纤维.使动脉粥样硬化斑块断裂,中膜伸展,因而球囊血管扩张术是一种机械扩张导致血管重塑的治疗下肢动脉硬化闭塞症方法。(2)下肢动脉硬化闭塞症血管内支架下肢动脉硬化闭塞症PTA可导致血管夹层撕裂和弹性回缩,而支架植入通过挤压斑块和压迫管壁,克服了PTA的两个主要缺陷,是PTA技术的有效补充。(3)下肢动脉硬化闭塞症血管腔内硬化斑块旋切术其原理是利用高速旋转装置将粥样斑块研磨成极细小的微粒,被粉碎的粥样斑块碎屑及微粒粒可被网状内皮系统吞噬,不致引起远端血管堵塞。